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NCQA (Comité Nacional de Garantía de la Calidad)

OFRECEMOS ATENCIÓN DE CALIDAD

Como nuestro valioso proveedor, su capacidad para atender a nuestros afiliados es importante. Carolina Complete Health está aquí para brindarle información que le ayudará a proporcionar la mejor atención posible. Esta información forma parte de nuestro programa de Mejora de la Calidad (QI, por sus siglas en inglés), diseñado para abordar tanto la calidad como la seguridad de los servicios que se brindan a sus pacientes y a nuestros afiliados.

ANNUAL CAHPS SURVEY

The Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) survey is a chance for your patients to report their satisfaction with their healthcare, including their experience with their providers and health plan. The CAHPS survey scores are made available to the public and can determine whether patients and members stay with their provider or health plan or look elsewhere for their care. Surveys are sent to our members from February through June.

ENCUESTA ANUAL CAHPS 

La encuesta de Evaluación de los pacientes sobre los Proveedores y Sistemas de Atención Médica (CAHPS, por sus siglas en inglés) brinda a sus pacientes la oportunidad de expresar su grado de satisfacción con la atención médica recibida, incluida su experiencia con sus proveedores y plan de salud. Los resultados de la encuesta CAHPS se hacen públicos y permiten determinar si los pacientes y afiliados permanecen con su proveedor o plan de salud o buscan otras opciones médicas. Las encuestas se envían a nuestros afiliados de febrero a junio.

ENCUESTA ANUAL DE SATISFACCIÓN DEL PROVEEDOR

Usted es fundamental para brindar la atención médica de la más alta calidad posible a nuestros afiliados, y su satisfacción también es importante para nosotros. Evaluamos su experiencia con el plan de salud a través de una encuesta anual de satisfacción del proveedor. Los resultados de esta encuesta serán revisados por Carolina Complete Health y serán clave para ayudarnos a mejorar la experiencia del proveedor, así que asegúrese de completarla si recibe una. Sus comentarios nos ayudan a identificar oportunidades de mejora e iniciativas de calidad.

DERECHOS DE ACREDITACIÓN DEL PROVEEDOR

Durante el proceso de acreditación, Carolina Complete Health obtiene información de diversas fuentes para evaluar su solicitud. Es fundamental garantizar la exactitud de esta información, por lo que le rogamos que la revise y proporcione cualquier corrección lo antes posible. También tiene derecho a consultar el estado de su solicitud de acreditación o reacreditación en cualquier momento llamando a su representante de relación con el proveedor de su plan de salud.

ADMINISTRACIÓN DE LA UTILIZACIÓN

Las decisiones de la Administración de la Utilización (UM, por sus siglas en inglés) se basan únicamente en la idoneidad de la atención y el servicio y en la existencia de cobertura.

Carolina Complete Health no recompensa a los proveedores, profesionales ni a otras personas por denegar la cobertura o la atención, y no cuenta con incentivos económicos que fomenten decisiones que resulten en una subutilización de los servicios. Las denegaciones se basan en la falta de necesidad médica o en la falta de cobertura del beneficio. Se utilizan criterios reconocidos a nivel nacional (como InterQual o MCG) si están disponibles para la solicitud de servicio específico, sin criterios adicionales (por ejemplo, políticas clínicas o médicas) desarrollados internamente a través de un proceso que incluye una revisión de la evidencia científica y el aporte de especialistas relevantes.

Presentar información clínica completa con la solicitud inicial de un servicio o tratamiento nos ayudará a tomar decisiones de administración de la utilización (UM) adecuadas y oportunas. Usted puede comentar cualquier decisión de denegación de administración de la utilización (UM) con un médico u otro revisor apropiado en el momento de la notificación de una determinación adversa. También puede solicitar los criterios de UM pertinentes a una solicitud de autorización específica o para cualquier otra solicitud o asunto relacionado con la UM comunicándose con el departamento de UM del plan de salud.

TRANSICIÓN A OTRO TIPO DE ATENCIÓN

Proporcionar atención de calidad a nuestros afiliados incluye ayudar a los adolescentes en su transición a un proveedor de atención médica para adultos. Si usted o alguno de sus pacientes necesita ayuda para encontrar un médico de atención primaria para adultos o un especialista, comuníquese con Carolina Complete Health o consulte la información en el Manual para Proveedores. Podemos ayudarle a localizar un proveedor de atención médica para adultos dentro de nuestra red o a coordinar la atención si es necesario.

FARMACIA

El formulario del plan de salud/ lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en inglés) se basa en los beneficios del plan y se actualiza periódicamente. Si considera que un medicamento merece ser incluido en la PDL, puede presentar una solicitud usando el formulario de solicitud de cambio en el formulario. La PDL actual, que incluye información sobre los medicamentos cubiertos, las restricciones, los requisitos de autorización previa, las limitaciones, etc., se encuentra en el sitio web del plan de salud.

EQUIDAD EN SALUD

La equidad en salud es el estado en el que todas las personas tienen la oportunidad justa y equitativa de alcanzar su máximo nivel de salud. Para lograrlo, se requieren esfuerzos sociales continuos destinados a:

  • Abordar las injusticias históricas y actuales;
  • Superar los obstáculos económicos, sociales y de otro tipo que impiden el acceso a la salud y la atención médica;y
  • Eliminar las disparidades en salud que se pueden prevenirPara lograr la equidad en salud, debemos cambiar los sistemas y las políticas que han dado lugar a las injusticias generacionales que originan las disparidades de salud raciales y étnicas. Para obtener más información sobre los Estándares de Servicios Cultural y Lingüísticamente Apropiados (CLAS), consulte https://thinkculturalhealth.hhs.gov/clas.

SERVICIOS DE IDIOMAS E INTERPRETACIÓN

Juntos, debemos garantizar que los servicios de asistencia lingüística estén disponibles para las personas con dominio limitado del inglés (LEP, por sus siglas en inglés) en todos los puntos de contacto, durante todas las horas de atención y sin costo alguno para nuestros afiliados. Estamos aquí para ayudar a que los afiliados y proveedores de Carolina Complete Health reciban asistencia lingüística sin demoras injustificadas en todos los puntos de contacto esenciales. Puede programar servicios de idiomas, incluyendo interpretación telefónica y presencial para idiomas distintos del inglés y el lenguaje de señas estadounidense, llamando a nuestro Centro de Atención al Cliente para Proveedores o al número gratuito que figura en el reverso de nuestra tarjeta de identificación de afiliación. Encontrará recursos adicionales en el sitio web. 

RECURSOS DE HUMILDAD CULTURAL

El plan de salud anima a nuestros proveedores a participar en cursos de capacitación y educación sobre humildad cultural para fomentar una interacción positiva con culturas diversas.

Para obtener más información sobre el Programa de aprendizaje en línea sobre competencia cultural y lingüística de la Oficina de Salud de las Minorías (OMH, por sus siglas en inglés), consulte https://minorityhealth.hhs.gov/omh/browse.aspx?lvl=1&lvlid=6. Este programa está diseñado para desarrollar conocimientos, habilidades y conciencia sobre la competencia cultural y lingüística y CLAS como una forma de mejorar la calidad de la atención. 

ACCESO A LA ADMINISTRACIÓN DE CASOS

Nuestro equipo de administración de la atención está disponible para los afiliados que puedan beneficiarse de una mayor coordinación de los servicios. El equipo está disponible para ayudar y apoyar a los proveedores en problemas relacionados con los afiliados, como el incumplimiento del tratamiento médico o el uso de medicamentos, la presencia de múltiples comorbilidades complejas, o para ofrecer orientación ante un nuevo diagnóstico.

El equipo de administración de la atención ayuda a los afiliados a:

  • Alcanzar un estado óptimo de salud, capacidad funcional y calidad de vida mediante una mejor administración de su enfermedad afección.
  • Determinar y acceder a los beneficios y recursos disponibles.
  • Establecer metas y coordinarse con la familia, los proveedores y las organizaciones comunitarias para alcanzar estas metas.
  • Facilitar la recepción oportuna de los servicios adecuados en el entorno adecuado.

La intervención temprana es esencial para maximizar las opciones de tratamiento y minimizar las posibles complicaciones asociadas con enfermedades, lesiones o afecciones crónicas. Los afiliados pueden recibir servicios a través de visitas presenciales, por teléfono o en el consultorio de un proveedor. Usted puede referir directamente a los afiliados al programa de administración de la atención en cualquier momento llamando al plan de salud o iniciando una referencia en el Portal de proveedores.

NORMAS DE ACCESO A LAS CITAS

Cada año, Carolina Complete Health evalúa la disponibilidad de citas con médicos de atención primaria, especialistas y profesionales de la salud del comportamiento (mental). Existen estándares establecidos para cada tipo de cita (atención de rutina, visitas urgentes/por enfermedad, etc.) y tipo de profesional. Consulte el Manual para Proveedores para conocer las expectativas sobre la rapidez con la que nuestros afiliados deberían poder obtener una cita.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS AFILIADOS

Se espera que los proveedores respeten los derechos de los afiliados. En el manual para afiliados se les informa de sus derechos y responsabilidades.

Los derechos de los afiliados incluyen, entre otros:

  • Recibir todos los servicios que ofrece el plan de salud.
  • Ser tratados con dignidad y respeto.
  • Saber que sus expedientes médicos se mantendrán confidenciales, de conformidad con las leyes estatales y federales y las políticas del plan de salud.
  • Poder ver sus expedientes médicos.
  • Poder recibir información en un formato diferente, de conformidad con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act).
  • Tener acceso a servicios de traducción en todos los puntos de contacto durante todas las horas de operación y sin costo alguno para el afiliado.

Las responsabilidades de los afiliados incluyen:

  • Comprender sus problemas de salud e informar a sus proveedores de atención médica si no entienden su plan de tratamiento lo que se espera de él.
  • Acudir a las citas programadas y llamar al consultorio del médico siempre que sea posible si hay un retraso o una cancelación.
  • Mostrar su tarjeta de identificación de afiliación en las citas.
  • Seguir los planes de tratamiento y las instrucciones de atención que hayan acordado con su profesional de atención médica.

Le recomendamos que consulte el Manual para Proveedores para revisar la lista completa de derechos y responsabilidades.