Cómo denunciar el fraude, malgasto y abuso
Carolina Complete Health se toma en serio el hallar y denunciar casos de uso indebido de North Carolina Medicaid. Esto se conoce como fraude, malgasto o abuso.
Los fraudes en atención médica provocan pérdidas por miles de millones de dólares todos los años. Eso significa que se paga dinero por servicios que posiblemente nunca se hayan proporcionado. También podría significar que el servicio que se facturó no fue el que se prestó.
¿Qué es el fraude?
El fraude ocurre cuando una persona, a sabiendas, recibe beneficios o pagos que no tiene el derecho de recibir. Déjenos saber si sabe de alguien que esté cometiendo fraude. Esta persona podría ser un proveedor/médico o un afiliado. Algunos ejemplos de fraude en la atención médica incluyen:
- Una mentira en una solicitud, como no reportar todos los ingresos u otro seguro de salud
- Usar la tarjeta de identificación de otra persona
- Un proveedor/médico u otro proveedor que factura por servicios que no prestó o que no eran médicamente necesarios.
- Uso abusivo de transporte
¿Qué es malgasto?
El malgasto es el uso excesivo de servicios que resulta en costos innecesarios por beneficios de atención médica. Esto incluye costos directos e indirectos. El malgasto suele deberse al uso indebido de servicios.
¿Qué es el abuso?
El abuso incluye acciones que pueden resultar en costos innecesarios por beneficios de atención médica. Esto incluye costos directos e indirectos. El abuso también implica pagar por artículos o servicios cuando no hay razón legal para pagar por ellos.
¿Qué puede hacer con respecto al fraude en la atención médica?
Si crees que un proveedor, miembro u otra persona está utilizando indebidamente los beneficios de Medicaid, reúne tanta información como sea posible.
Al denunciar a un proveedor (un médico, dentista, asesor, etc.), incluya lo siguiente, de ser posible:
- El nombre, dirección y número de teléfono del proveedor
- El nombre y dirección del centro (hospital, centro de enfermería, agencia de servicios de salud en el hogar, etc.)
- El tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
- Los nombres y números de teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
- Las fechas de los eventos
- Un resumen de lo sucedido
Cuando denuncie a alguien que recibe beneficios, incluya:
- El nombre de la persona
- La fecha de nacimiento de la persona, el número de Seguro Social o el número de caso, si lo tiene
- La ciudad donde vive la persona
- Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude
Cómo denunciar fraudes y abusos
Si cree que se cometió un fraude, llame a nuestra línea directa disponible las 24 horas. El número de teléfono es 1-866-685-8664 (TTY: 711). Es privado, y usted puede dejar un mensaje sin tener que decir su nombre. Si deja su número de teléfono, le devolveremos la llamada para asegurarnos de que la información que tenemos sea completa y precisa. También puede presentar su inquietud en línea.
Puede denunciar sospechas de fraude y abuso de alguna de las siguientes maneras:
- Llama a la línea de Fraude, Dispendio y Abuso de Medicaid al número 1-877-DMA-TIP1 (1-877-362-8471)
- Llama a la línea de Dispendio del Auditor del estado al número 1-800-730-TIPS (1-800-730-8477)
- Llama a la Línea de Fraude de la Oficina del Inspector General de los EE. UU. al 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477)
- Envíe el informe en línea
- Llama a la línea directa de la División de Investigación de Medicaid del fiscal general de North Carolina al 1-919-881-2320