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Información general de beneficios

Carolina Complete Health ofrece planes de seguro médico con beneficios y servicios de atención médica integrales que se adaptan a las necesidades de familias e individuos en nuestra área de servicio en Carolina del Norte. Explora a continuación algunos de los beneficios y servicios de Carolina Complete Health.

En lugar de servicios: Carolina Complete Health podría cubrir, cuando sea necesario a nivel médico, servicios o situaciones que no estén cubiertas por North Carolina Medicaid.

Consulte el Manual del afiliado para obtener una lista completa de los beneficios y servicios disponibles para usted.  

La atención de la salud del comportamiento incluye tratamientos de salud mental (su bienestar emocional, psicológico y social) y servicios de rehabilitación para el trastorno por uso de sustancias (alcohol y drogas). Todos los afiliados tienen acceso a servicios para ayudarlos con problemas de salud mental tales como depresión o ansiedad, o trastornos por uso de sustancias o de alcohol. Estos servicios incluyen:

  • Servicios de salud mental
    • Los servicios ayudan a determinar si usted tiene una necesidad de salud mental (servicios de evaluación de diagnóstico)
    • Terapia individual, grupal y familiar
    • Servicios móviles de manejo de crisis
    • Programas de manejo de crisis en los centros
    • Servicios especializados de salud del comportamiento para niños con autismo
    • Servicios de salud del comportamiento para pacientes ambulatorios
    • Servicios de salud del comportamiento en la sala de emergencias para pacientes ambulatorios
    • Servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados
    • Tratamiento intensivo de salud del comportamiento basado en estudios
    • Hospitalización parcial
  • Servicios para el trastorno por uso de sustancias
    • Tratamiento por el uso de opioides para pacientes ambulatorios
    • Programa integral de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (Substance Abuse Comprehensive Outpatient Treatment, SACOT)
    • Desintoxicación para pacientes ambulatorios
    • Desintoxicación médica fuera del hospital
    • Estabilización de crisis por desintoxicación en centros de tratamiento por abuso de alcohol y drogas

Si cree que necesita servicios de salud del comportamiento más intensivos, como centros de tratamiento residenciales o tratamientos comunitarios asertivos, que su plan no ofrece, hable con su PCP o llame a Servicios para Afiliados al 1-833-552-3876 (TTY: 711) . Los siguientes servicios de salud del comportamiento intensivos no están cubiertos por el plan:

  • Los servicios de atención de emergencia son procedimientos, tratamientos o servicios necesarios para evaluar o estabilizar una emergencia.
  • Tras haber recibido atención de emergencia, es posible que necesite otro tipo de atención para asegurar que se mantiene en una condición estable.
  • Dependiendo de la necesidad, es posible que reciba tratamiento en el departamento de emergencias, en una sala para pacientes hospitalizados o en otro espacio.

Usted puede acudir a cualquier médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca servicios de planificación familiar. También puede acudir a uno de nuestros proveedores de servicios de planificación familiar. No necesita una derivación de su PCP para recibir servicios de planificación familiar. Los servicios de planificación familiar incluyen:

  • Anticonceptivos 
  • Dispositivos anticonceptivos tales como DIU, implantes subdérmicos y otros que estén disponibles sin receta 
  • Anticonceptivos de emergencia 
  • Servicios de esterilización 
  • Pruebas de VIH e infecciones de transmisión sexual (ITS), tratamiento y asesoramiento 
  • Prueba de detección de cáncer y de otras condiciones relacionadas.
  • Deben ser necesarios a nivel médico y programados por Carolina Complete Health
  • Servicios de enfermería especializada por tiempo limitado
  • Terapias especializadas, incluyendo fisioterapia, terapia de patologías del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional
  • Servicios de asistencia de salud en el hogar en actividades como bañarse, vestirse, preparar comidas y limpiar el hogar 
  • Suministros médicos
  • Carolina Complete Health programará los servicios de atención de hospicio si son necesarios a nivel médico.
  • Un hospicio permite que los pacientes y sus familias aborden las necesidades especiales que surgen durante las etapas finales de una enfermedad y después del fallecimiento.
  • En el hospicio se ofrece atención médica, complementaria y paliativa a individuos con enfermedades terminales y a sus familias o cuidadores.
  • Puede recibir estos servicios en su hogar, en un hospital o en un centro de enfermería.
  • Atención de pacientes hospitalizados
  • Atención de pacientes ambulatorios
  • Laboratorios, rayos X y otras pruebas

Si tiene una condición de salud o discapacidad específica, tal vez necesite ayuda en actividades cotidianas como comer, bañarse o los quehaceres del hogar. Puede recibir asistencia a través de un beneficio de Carolina Complete Health llamado “servicios y asistencia a largo plazo” (Long-Term Services and Supports, LTSS). Los LTSS incluyen servicios como atención de la salud en el hogar y cuidado personal. Puede recibir LTSS en su hogar, en su comunidad o en un centro de enfermería.

  • Si necesita LTSS, su equipo de atención podría incluir a un gestor de atención. Un gestor de atención es un profesional de salud especialmente capacitado para trabajar con usted, sus médicos y otros proveedores de su elección a fin de asegurar que usted reciba la atención adecuada cuando y donde la necesita.
  • Si está por salir de un centro de enfermería y le preocupa su situación de vivienda, podemos ayudarle. Nuestro especialista en Vivienda puede remitirlo a opciones de vivienda. Llame a Servicios para Afiliados al 1-833-552-3876 (TTY: 711) para obtener más información.

Si tiene preguntas sobre cómo usar su beneficio de LTSS, hable con su PCP o con un miembro de su equipo de atención, o llame a Servicios para Afiliados al 1-833-552-3876 (TTY: 711).

  • Atención durante el embarazo
  • Clases de educación para el parto 
  • Servicios de ginecología/obstetricia y de hospital
  • Una visita posparto al hogar que sea necesaria a nivel médico para brindar atención al recién nacido y hacer una evaluación después del alta, a más tardar, 60 días después del parto.
  • Servicios de gestión de la atención para embarazos de alto riesgo, durante el embarazo y por dos meses después del parto.
  • Debe ser por orden de un médico y ser autorizado por Carolina Complete Health.
  • Incluye estadías a corto plazo o de rehabilitación y atención a largo plazo por un máximo de 90 días.
  • Si necesita atención de enfermería por más de 90 días, puede inscribirse en otro plan médico. Hable con su PCP o llame a Servicios para Afiliados al 1-833-552-3876 (TTY: 711) si tiene preguntas.
  • Los servicios de centro de enfermería cubiertos incluyen supervisión médica, atención de enfermería las 24 horas, asistencia con aspectos de la vida cotidiana, fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de patologías del habla y del lenguaje. 
  • Estos servicios deben ser provistos por un centro de enfermería que forme parte de la red de proveedores de Carolina Complete Health. Si elige un centro de enfermería fuera de la red de Carolina Complete Health aún cuando la red del plan ofrece estos servicios, tendrá que cambiarse a otro plan. Llame a Servicios para Afiliados al 1-833-552-3876 (TTY: 711) si tiene preguntas sobre los centros de enfermería proveedores de servicios y la red del plan.
  • Hable con su PCP o llame a Servicios para Afiliados al 1-833-552-3876 (TTY: 711) si necesita ayuda para encontrar un centro de enfermería en nuestra red.
  • Equipo médico duradero/prostética/ortótica
  • Productos y servicios de ayuda para la audición 
  • Telemedicina 
  • Apoyo adicional para el manejo de su salud 
  • Terapia de infusión a domicilio
  • Servicios de clínica de salud rural (Rural Health Clinic, RHC) 
  • Servicios de centro de salud federalmente calificado (Federally Qualified Health Center, FQHC)
  • Deben ser necesarios a nivel médico y programados por Carolina Complete Health
  • Ayuda con actividades comunes de la vida cotidiana, como comer, vestirse y bañarse, para individuos con discapacidades y condiciones de salud continuas
  • Medicamentos recetados
  • Algunos medicamentos de venta sin receta, como medicinas para la alergia
  • Insulina y otros suministros para diabéticos, como jeringas, tiras reactivas, lancetas y plumas inyectoras
  • Agentes para dejar de fumar, incluyendo productos de venta sin receta
  • Fórmula de nutrición enteral (diseñada para la nutrición balanceada de niños que se alimentan por sonda)
  • Anticonceptivos de emergencia 
  • Suministros médicos y quirúrgicos
  • Revise por completo la Política de uso indebido de opioides (PDF)
  • Citas en el consultorio de su PCP para chequeos, laboratorios y pruebas de rutina
  • Derivaciones a especialistas
  • Exámenes de la vista/audición
  • Atención de bebés sanos
  • Atención de niños sanos
  • Vacunas para niños y adultos 
  • Servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) para afiliados menores de 21 años 
  • Ayuda para dejar de fumar o usar tabaco
  • Servicios de atención respiratoria 
  • Servicios de podiatría
  • Servicios de quiropráctica 
  • Servicios de atención cardíaca 
  • Servicios quirúrgicos 
  • Emergencia: Si necesita transporte de emergencia (una ambulancia), llame al 911.
  • Si no es una emergencia: Carolina Complete Health puede programar y pagar por su transporte de ida y vuelta a sus citas para recibir atención cubierta por Medicaid. Este servicio se ofrece de forma gratuita. Si necesita, puede pedir que un asistente lo acompañe a su cita médica. Si un menor de 18 años está afiliado al plan, también se cubre el transporte para su asistente, padre/madre o tutor. El transporte médico que no sea de emergencia incluye vehículos personales, taxis, camionetas, miniautobuses, transporte por áreas montañosas y transporte público. Los afiliados de NC Health Choice no son elegibles para recibir servicios de transporte que no sea de emergencia.

Cómo obtener transporte que no sea de emergencia. Llame al 1-833-552-3876 (TTY: 711) hasta dos (2) días hábiles antes de su cita para programar transporte de ida y vuelta a su cita. El servicio de transporte médico que no sea de emergencia es operado por LogistiCare | Circulation. Se cubre transporte médico que no sea de emergencia para servicios cubiertos que sean necesarios a nivel médico, como citas médicas, diálisis y citas de asesoramiento. Si necesita cambiar o cancelar su cita de transporte, llame a Servicios para Afiliados al 1-833-552-3876 (TTY: 711) tan pronto como sepa que tiene que cancelar o cambiar la hora de recogida. Si el servicio de transporte no llega a tiempo para la cita, contacte a Servicios para Afiliados al 1-833-552-3876 (TTY: 711) para determinar la ubicación del chofer o para hacer otros arreglos.

Si se le niega el servicio de transporte, tiene el derecho de apelar nuestra decisión. Si tiene preguntas sobre el transporte, llame a Servicios para Afiliados al 1-833-552-3876 (TTY: 711).

  • Servicios brindados por oftalmólogos y optometristas incluyendo exámenes rutinarios de la vista y lentes necesarios médicamente
  • Derivaciones a especialistas de enfermedades o defectos oculares