Información general de beneficios

• Visitas en el consultorio de tu PCP para chequeos, análisis de laboratorio y pruebas de rutina
• Remisiones a médicos especialistas
• Exámenes de la vista/audición
• Atención de bebés sanos
• Atención de niños sanos
• Inmunizaciones (vacunas) para niños y adultos 
• Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT) para miembros menores de 21 años 
• Ayuda para dejar de fumar o usar tabaco

Con un plan Medicaid de Carolina Complete Health, hay muchos servicios de salud preventiva cubiertos, incluidos los siguientes:

• Control anual
• Evaluación de la presión arterial
• Análisis de sangre
• Mamografía para detección de cáncer de seno
• Examen de detección de cáncer del cuello uterino
• Examen de detección de cáncer colorrectal
• Examen de detección de depresión
• Evaluación del desarrollo (para niños)
• Examen de detección de diabetes (tipo 2)
• Asesoramiento sobre la dieta
• Vacuna contra la gripe
• Examen de detección de VIH
• Vacunas (para adultos y niños)
• Examen de detección de plomo para niños con riesgo de exposición
• Examen de detección de obesidad y asesoramiento
• Examen de detección de osteoporosis
• Examen de consumo de tabaco
• Examen de la vista (para niños)
• Visitas de control de bebés y niños sanos

• Servicios de atención respiratoria 
• Servicios de podología
• Servicios de quiropráctica 
• Servicios de atención cardíaca 
• Servicios quirúrgicos  

• Medicamentos recetados
• Algunos medicamentos de venta sin receta (también llamados “de venta libre”), como medicinas para la alergia
• Insulina y otros suministros para diabéticos, como jeringas, tiras reactivas, lancetas y plumas inyectoras
• Agentes para dejar de fumar, incluyendo productos de venta sin receta
• Fórmula de nutrición enteral (diseñada para la nutrición balanceada de niños que se alimentan por sonda)
• Anticonceptivos de emergencia 
• Suministros médicos y quirúrgicos

• Visita de la primera semana (de 3 a 5 días de edad)
• 1 mes de edad
• 2 meses de edad
• 4 meses de edad
• 6 meses de edad
• 9 meses de edad
• 12 meses de edad
• 15 meses de edad
• 18 meses de edad
• 2 años de edad (24 meses)
• 2 años y medio de edad (30 meses)
• Anualmente desde los 3 años hasta los 21 años

• Servicios brindados por oftalmólogos y optometristas incluyendo exámenes oculares de rutina y lentes médicamente necesarios
• Remisiones a especialistas de enfermedades o defectos oculares

• Atención de pacientes hospitalizados
• Atención de pacientes ambulatorios
• Análisis de laboratorio, radiografías y otras pruebas

• Los servicios de atención de emergencia son procedimientos, tratamientos o servicios necesarios para evaluar o estabilizar una emergencia.
• Tras haber recibido atención de emergencia, es posible que necesites otro tipo de atención para mantenerse en una condición estable.
• Dependiendo de la necesidad, es posible que recibas tratamiento en el departamento de emergencias, en una sala para pacientes hospitalizados o en otro espacio.

• Atención durante el embarazo
• Clases de educación para el parto 
• Servicios de ginecología/obstetricia y de hospital
• Una visita posparto al hogar que sea médicamente necesaria para brindar atención al recién nacido y hacer una evaluación después del alta, a más tardar 60 días después del parto
• Servicios de administración de la atención para embarazos de alto riesgo, durante el embarazo y dos meses después del parto

La atención de la salud del comportamiento incluye tratamientos de salud mental (su bienestar emocional, psicológico y social) y servicios de rehabilitación para el trastorno por uso de sustancias (alcohol y drogas). Todos los miembros tienen acceso a servicios para ayudarlos con problemas de salud mental tales como depresión o ansiedad, o trastornos por uso de sustancias o de alcohol. Estos servicios incluyen:

• Servicios de salud mental
  • Los servicios ayudan a determinar si tienes una necesidad de salud mental (servicios de evaluación de diagnóstico)
  • Terapia individual, grupal y familiar
  • Servicios móviles de manejo de crisis
  • Programas de manejo de crisis en los centros
  • Servicios de salud del comportamiento para pacientes ambulatorios
  • Servicios de salud del comportamiento en la sala de emergencias para pacientes ambulatorios
  • Servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados
  • Tratamiento de salud conductual basado en investigaciones para el trastorno del espectro autista
    
  • Hospitalización parcial
  • Servicios de asistencia de pares
    
• Servicios para el trastorno por uso de sustancias
  • Tratamiento por el uso de opioides para pacientes ambulatorios
  • Desintoxicación para pacientes ambulatorios
  • Desintoxicación médica fuera del hospital
  • Estabilización de crisis por desintoxicación en centros de tratamiento por abuso de alcohol y drogas

Si crees que necesitas acceso a los servicios de salud del comportamiento más intensivos, como centros de tratamiento residencial psiquiátrico o tratamientos asertivos comunitarios, que tu plan no ofrece, habla con tu PCP o llama a Servicios al Miembro al 1-833-552-3876 (TTY: 711). Los siguientes servicios de salud del comportamiento intensivos no están cubiertos por este plan:

• Servicios del plan estatal
  • Servicios en centros de tratamiento residencial
  • Centros de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual (ICF/IID)
  • Servicios de tratamiento diurno para niños y adolescentes
  • Servicios intensivos en el hogar
  • Servicios de terapia multisistémica
  • Centros de tratamiento residencial psiquiátrico (PRTF)
  • Equipo de apoyo comunitario (CST)
  • Rehabilitación psicosocial
  • Tratamiento residencial comunitario no médico por abuso de sustancias
  • Tratamiento residencial médicamente monitoreado por abuso de sustancias
  • Programa intensivo de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (SAIOP)
  • Programa integral de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (SACOT)
• Servicios de exención
  • Servicios de exención de Innovations
  • Servicios de exención por TBI
  • Servicios de 1915(b)(3)
• Servicios de salud del comportamiento, I/DD y TBI financiados por el Estado
• Otros servicios indicados por cada LME-MCO

Puedes acudir a cualquier proveedor/médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca servicios de planificación familiar. También puedes acudir a uno de nuestros proveedores de servicios de planificación familiar. No necesitas una remisión de tu PCP para recibir servicios de planificación familiar. Los servicios de planificación familiar incluyen:

• Anticonceptivos 
• Dispositivos anticonceptivos tales como DIU, implantes subdérmicos y otros que estén disponibles sin receta 
• Anticonceptivos de emergencia 
• Servicios de esterilización 
• Pruebas de VIH e infecciones de transmisión sexual (ITS), tratamiento y asesoramiento 
• Prueba de detección de cáncer y de otras condiciones relacionadas

• Deben ser médicamente necesarios y estar programados por Carolina Complete Health
• Servicios de enfermería especializada por tiempo limitado
• Terapias especializadas, incluyendo fisioterapia, terapia de patologías del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional
• Servicios de asistente de salud a domicilio en actividades como bañarse, vestirse, preparar comidas y limpiar el hogar 
• Suministros médicos

• Carolina Complete Health programará los servicios de atención para pacientes terminales si son médicamente necesarios.
• La atención para pacientes terminales permite que los pacientes y sus familias aborden las necesidades especiales que surgen durante las etapas finales de una enfermedad y después del fallecimiento.
• En la atención para pacientes terminales se ofrece atención médica, complementaria y paliativa a individuos con enfermedades terminales y a sus familias o cuidadores.
• Puedes recibir estos servicios en tu hogar, en un hospital o en un centro de convalecencia.

Si tienes una condición de salud o discapacidad específica, tal vez necesites ayuda en actividades cotidianas como comer, bañarte o los quehaceres del hogar. Puedes recibir asistencia a través de un beneficio de Carolina Complete Health llamado “servicios y asistencia a largo plazo” (LTSS). Los LTSS incluyen servicios como atención de la salud en el hogar y cuidado personal. Puedes recibir LTSS en tu hogar, en tu comunidad o en un centro de convalecencia.

• Si necesitas LTSS, tu equipo de atención podría incluir a un administrador de atención. Un administrador de atención es un profesional de atención médica especialmente capacitado para trabajar contigo, tus proveedores/médicos y otros proveedores de tu elección a fin de asegurarse de que recibas la atención adecuada cuando y donde la necesitas.
  
• Si estás por salir de un centro de convalecencia y te preocupa tu situación de vivienda, podemos ayudarte. Nuestro especialista en Vivienda puede remitirte a opciones de vivienda. Llama a Servicios al Miembro al 1-833-552-3876 (TTY: 711) para obtener más información.

Si tienes preguntas sobre cómo usar tus beneficios de LTSS, habla con tu PCP o con un miembro de tu equipo de atención, o llama a Servicios al Miembro al 1-833-552-3876 (TTY 711).

• Debe ser por orden de un médico y ser autorizado por Carolina Complete Health.
• Incluye estadías a corto plazo o de rehabilitación y atención a largo plazo por un máximo de 90 días.
• Si necesitas atención de enfermería por más de 90 días, puedes inscribirte en otro plan de salud. Habla con tu PCP o llame a Servicios al Miembro al 1-833-552-3876  (TTY: 711) si tienes preguntas.
• Los servicios de centro de convalecencia cubiertos incluyen supervisión médica, atención de enfermería las 24 horas, asistencia con aspectos de la vida cotidiana, fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de patologías del habla y del lenguaje. 
• Estos servicios deben ser provistos por un centro de convalecencia que forme parte de la red de proveedores de Carolina Complete Health. Si eliges un centro de convalecencia fuera de la red de Carolina Complete Health aun cuando la red del plan ofrece estos servicios, tendrás que cambiarte a otro plan. Llama a Servicios al Miembro al 1-833-552-3876 (TTY: 711) si tienes preguntas sobre los centros de convalecencia proveedores de servicios y las redes del plan.
• Habla con tu PCP o llama a Servicios al Miembro al 1-833-552-3876 (TTY: 711) si necesitas ayuda para buscar un centro de convalecencia en nuestra red.

• Deben ser médicamente necesarios y estar programados por Carolina Complete Health
• Ayuda con actividades comunes de la vida cotidiana, como comer, vestirse y bañarse, para individuos con discapacidades y condiciones de salud continuas

De emergencia: si necesitas transporte de emergencia (una ambulancia), llama al 911.

De no emergencia: Carolina Complete Health puede programar y pagar tu transporte de ida y vuelta a tus citas para recibir atención cubierta por Medicaid. Este servicio se ofrece de forma gratuita. Si necesitas, puedes pedir que un asistente te acompañe a tu cita médica, o si un menor de 18 años es miembro del plan, también se cubre el transporte para su asistente, padre/madre o tutor. El transporte médico que no sea de emergencia incluye vehículos personales, taxis, camionetas, minibuses, transporte por áreas montañosas y transporte público.

Cómo obtener transporte que no sea de emergencia: llama a ModivCare, nuestro proveedor de transporte, al 1-855-397-3601 hasta 30 días antes de tu cita para programar transporte de ida y vuelta a tu cita. No existe límite en la cantidad de viajes durante el año para traslados a citas médicas, centros de atención médica y farmacias.

Si se te niega el servicio de transporte, tienes el derecho de apelar nuestra decisión. Si tienes preguntas sobre el transporte, llama a Servicios al Miembro al 1-833-552-3876 (TTY 711).

Para obtener más información sobre los servicios de transporte, visita nuestra página de Servicios de transporte.

• Equipo médico duradero/prótesis/ortopédicos
• Productos y servicios de ayuda para la audición 
• Telemedicina 
• Apoyo adicional para el manejo de tu salud 
• Terapia de infusión a domicilio
• Servicios de clínica de salud rural (Rural Health Clinic, RHC) 
• Servicios de centros de salud habilitados federalmente (FQHC)