Manual del afiliado, Directorio de proveedores, Lista de medicamentos preferidos y políticas

Estos son los enlaces a los manuales, formularios y políticas que tiene a su disposición.

Manuales

• Member Handbook - English (PDF)
• Manual del afiliado - Español (PDF)
• Directorio de proveedores (PDF) - Actualizado en junio de 2022
• Lista de medicamentos preferidos

Formularios de afiliados

• Formulario de nombramiento de un representante autorizado (PDF)
• Autorización para usar y divulgar información de salud (PDF)
• Revocación de la autorización para divulgar o usar información de salud (PDF)
• Solicitud de enmienda de información médica (PDF)
• Solicitud de contabilidad de divulgaciones de información médica (PDF)
• Solicitud de restricciones sobre el uso y la divulgación de información médica (PDF)
• Solicitud para acceder/inspeccionar/copiar información médica (PDF)

Formularios de servicios de valor agregado

• Catálogo de salud y bienestar de venta libre (PDF)
• Formulario de derivación de médicos del Programa WW & Kurbo (PDF) 
• Programa de prevención de la diabetes de la YMCA y formulario de derivación médica del Programa de autocontrol de la presión arterial (BPSM) (PDF)
• Formulario web en línea del paquete para madres primerizas
• Formulario web en línea para organizaciones después de la escuela/juveniles
• Formulario web en línea de apoyo educativo
  • Formulario de autorización del afiliado de Servicios de tutoría educativa (PDF)

Formularios de embarazo

• Formulario de aviso de embarazo (NOP) (PDF)

Políticas

• Política de gestión de utilización (PDF)
• Política de bloqueo de farmacia de prevención del uso indebido de opioides (PDF)
• Política de servicios de reemplazo (ILOS) (PDF)
• Política de proveedores de buena fe (PDF)
• Políticas de cobertura clínica de servicios de farmacia

Otro

• Notice of Privacy Practices – Inglés/Español (PDF)

Puede solicitar la versión impresa de cualquier documento o artículo presentado en formato electrónico. Para solicitar la versión impresa de un documento, contacte a Servicios para Afiliados al 1-833-552-3876 (TTY: 711).

Le enviaremos la versión impresa de la documentación dentro de un plazo de 7 días hábiles a partir de la fecha en su solicitud.