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Cómo aprovechar al máximo mi cobertura. Todo como parte de mi plan.

Aproveche al máximo su cobertura

Usted merece atención médica de calidad. Y también merece tener la información que necesita para aprovechar al máximo su cobertura. Su plan médico establece objetivos de calidad y los revisa para asegurarse de que usted reciba la atención que necesita.

Esta información forma parte de un programa de calidad diseñado para mejorar los servicios y la atención que usted recibe. Proporciona detalles sobre su cobertura y los servicios a su disposición. 

Para obtener más información sobre el programa de calidad, contacte a Servicios para Afiliados al 1-833-552-3876 (TTY: 711).

Conozca sus derechos

Ser un afiliado significa que hay cuestiones que debe esperar de su plan médico. Estos son algunos de sus derechos:

  • Debe tener acceso a todos los servicios disponibles para los afiliados.
  • Debe ser tratado con cortesía y respeto.
  • Debe poder obtener una copia de su expediente médico.
  • Debe saber que se mantendrá la privacidad de sus datos médicos. Existen políticas para proteger sus registros médicos y su información médica protegida.

También es importante saber qué puede hacer para aprovechar al máximo su cobertura:

  • Haga preguntas si no comprende sus derechos.
  • Asegúrese de acudir a sus citas programadas.
  • Lleve su tarjeta de identificación de afiliado con usted para tenerla en las citas.
  • Informe a su médico si ha recibido atención en una sala de emergencias.

La lista completa de derechos y responsabilidades se encuentra en su Manual del afiliado.

Cómo obtener la atención que necesita

Su médico de atención primaria (primary care physician, PCP) es el médico al que verá para controles y atención de rutina. Su PCP lo ayudará a encontrar otros tipos de proveedores de atención médica si los necesita. También puede usar Buscar un proveedor en el sitio web de su plan médico.

A medida que los niños crecen, deben pasar de ver a un pediatra a ver a un médico para adultos. Los adolescentes no necesitan controles con tanta frecuencia como los niños pequeños, pero deben ver a su PCP al menos una vez al año. Las visitas regulares los ayudarán a estar al día con las vacunas. Si los adolescentes tienen una afección como diabetes o asma, es muy importante que sigan viendo a sus médicos y que no falten a ninguna visita. Llame a su plan médico si necesita ayuda para buscar un proveedor para adultos.

Debe poder programar una cita con su PCP y recibir atención médica cuando la necesite. Quizás deba esperar un poco más para ver a otros tipos de proveedores, como especialistas. Llame a su plan médico si no puede conseguir una cita de manera oportuna.

Debe recibir medicamentos de alta calidad y el tratamiento adecuado para sus afecciones. Pero no todos los medicamentos están cubiertos. Y es posible que algunos necesiten aprobación antes de que se cubran. La Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) se encuentra en el sitio web de su plan médico. Se actualiza con regularidad y enumera los medicamentos que cubre el seguro. Hable con su médico o farmacéutico para que revisen la PDL y le respondan las preguntas sobre sus medicamentos.

El Departamento de Gestión de la Utilización (Utilization Management, UM) revisa sus registros médicos y también puede hablar con su médico para decidir si un servicio que usted necesita está cubierto. Estas decisiones no se basan en motivos financieros. Y los médicos y el personal no son recompensados por denegar la atención. Todas las decisiones de UM se basan en lo siguiente:

  • Si el servicio es necesario por motivos médicos
  • Si el servicio funciona bien
  • Si el servicio es adecuado para usted

Todos los años surgen nuevos medicamentos, pruebas y procedimientos. Un equipo de médicos y otros expertos deciden si la atención médica nueva estará cubierta por su plan médico. Su plan cubre la atención que es necesaria por motivos médicos. No todos los servicios médicos nuevos están cubiertos para todos los afiliados.

Si se le niega un servicio, tiene el derecho de apelar esa decisión. Se le enviará una carta donde se le explicará cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación se resuelven según su solicitud, afección y beneficios.

La gestión de la atención es para afiliados que pueden necesitar ayuda adicional para cuidar su salud. Algunas personas tienen varias afecciones médicas y ven a más de un médico. Otras necesitan ayuda para coordinar los servicios que sus médicos pueden haber indicado. Trabajar con un gestor de atención le permite comprender los problemas de salud importantes, trabajar bien con sus médicos y recibir la atención que necesita.

Obtenga más información

El Manual del afiliado es una excelente fuente de información sobre su cobertura y beneficios. También contiene una lista con números de teléfono importantes.

 

También puede comunicarse con Servicios para Afiliados y obtener ayuda adicional llamando al 1-833-552-3876 (TTY: 711). Hay servicios de traducción disponibles si los necesita.

Llame a Servicios para Afiliados para obtener:

  • Una copia impresa del Manual del afiliado, el Aviso de privacidad o cualquier otro material que se encuentre en el sitio web de su plan médico
  • Ayuda para buscar un médico y programar una cita
  • Ayuda para hablar con un gestor de atención
  • Ayuda con una apelación para un servicio que ha sido denegado
  • Ayuda con el traslado a su cita

 

El sitio web de su plan médico también tiene mucha información útil. Visítelo para encontrar el Manual del afiliado, la herramienta “Buscar un proveedor” y la Lista de medicamentos preferidos. También puede usarlo para que lo ayude a gestionar su salud.

 

Crear una cuenta de afiliado en línea es gratis y sencillo. Con ella, puede:

  • Buscar o cambiar de PCP
  • Solicitar una nueva tarjeta de identificación de afiliado o imprimir una tarjeta de identificación temporal
  • Ver y actualizar su información personal

También puede enviar un mensaje directamente al plan médico desde su cuenta de afiliado.