Obtenga el mayor beneficio de su cobertura

Su PCP es el médico a quien deberá consultar para sus chequeos y atención médica de rutina. Su PCP le ayudará a encontrar otros tipos de proveedores de atención médica si los necesita. También puede buscar en Encontrar un proveedor en el sitio web de su plan de atención médica.

A medida que los niños crecen, deben cambiar de consultar con un pediatra a un médico de adultos. Los adolescentes no necesitan chequeos tan a menudo como los niños pequeños, pero deben consultar con su PCP al menos una vez al año. Las consultas regulares les ayudarán a mantenerse al día con las vacunas. Si los adolescentes tienen una enfermedad como la diabetes o el asma, es muy importante que sigan consultando a sus médicos y que no falten a ninguna visita. Llame a su plan de atención médica si necesita ayuda para encontrar un proveedor de atención médica para adultos.

Usted debe poder programar una cita con su PCP y obtener atención médica cuando la necesite. Es posible que tenga que esperar un poco más para consultar con otros tipos de proveedores, como los especialistas. Llame a su plan de atención médica si no puede obtener una cita oportunamente.

NECESIDADES RELACIONADAS CON OTROS IDIOMAS Y FORMATOS

Disponemos de servicios de intérpretes sin costo para usted para cuando hable con el personal de su plan de salud o sus médicos y durante el proceso de queja formal. Esto incluye el Lenguaje de Señas Estadounidense y la interpretación oral simultánea mediante intérpretes médicos certificados. Nuestros intérpretes tienen un dominio acreditado tanto del inglés como de los idiomas diferentes al inglés de los miembros.

Si necesita un documento traducido a un idioma distinto al inglés, llame a Carolina Complete Health al [PHONE_NUMBER] (TTY: 711). Además, podemos proporcionarle los materiales en otros formatos como en Braille, CD de audio o en letra grande.  

Si necesita los servicios de un intérprete para su cita médica, comuníquese con Carolina Complete Health antes de acudir a su cita. Coordinaremos los servicios de un intérprete para su cita.

Usted debe obtener medicamentos de alta calidad y el tratamiento adecuado para sus enfermedades. Pero no todos los medicamentos están cubiertos. Algunos pueden necesitar ser aprobados antes de ser cubiertos. La Lista de medicamentos preferidos (PDL) se encuentra en el sitio web de su plan de atención médica. Se actualiza regularmente y enumera los medicamentos que están cubiertos por el seguro. Hable con su médico o farmacéutico para revisar la PDL y responda sus preguntas sobre sus medicamentos.

El Departamento de Administración de la Utilización (UM) revisa sus expedientes médicos y también puede hablar con su médico para decidir si un servicio que usted necesita está cubierto. Estas decisiones no se basan en razones financieras. Los médicos y el personal no son recompensados por negarse a prestar atención. Todas las decisiones de UM se basan en:

• Si el servicio es médicamente necesario
• Si el servicio funciona bien
• Si el servicio es adecuado para usted

Cada año aparecen nuevos medicamentos, análisis y procedimientos. Un equipo de médicos y otros expertos deciden si su plan de atención médica cubrirá estos nuevos servicios. Su plan cubre la atención que es médicamente necesaria. No todos los servicios médicos nuevos están cubiertos para todos los afiliados.

Si se le niega un servicio, usted tiene el derecho de apelar esa decisión. Se le enviará una carta explicándole cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación se deciden de acuerdo con su solicitud, afección y beneficios.

La Administración de la Atención es para los afiliados que pueden necesitar más ayuda para cuidar su salud. Algunas personas tienen varias enfermedades y consultan con más de un médico. Otros necesitan ayuda para coordinar los servicios que sus médicos pueden haber ordenado. Trabajar con un administrador de atención le permite entender los principales problemas de salud, colaborar con sus médicos y obtener la atención que necesita.